门诊模板

以下是门诊模板未修改版本

主诉：咳嗽
现病史：患者于 前无明显诱因下出现咳嗽，呈持续性干咳。阵发性，晨起夜间尤甚，偶咳出少量 白色粘液痰，无咽痒，无发热，无胸痛，胸闷，无呼吸困难，无咯血，无恶心呕吐，无头晕头痛，无腹痛腹泻，未予治疗，发病以来大小便如常，精神胃纳稍差。
体征：咽充血（+），双侧扁桃体 度肿大，双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性啰音，心律齐，各瓣膜听区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。

主诉：发热
现病史：患者于 前无明显诱因下出现发热， 最高体温℃，热型不规则，无寒战，无打喷嚏流涕，无咳嗽咳痰 无恶心、呕吐、无胸闷、气促，未予治疗，发病以来大小便如常，精神胃纳稍差。
体征：咽充血（+），双侧扁桃体 度肿大，双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性啰音，心律齐，各瓣膜听区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。

主诉：头痛
现病史：患者于 前无明显诱因下出现头痛，头痛部位不典型，呈持续性疼痛，无搏动性疼痛，无针刺样疼痛，无眩晕，无视物模糊，无意识障碍，无恶心、呕吐，无发热、无咳嗽、咯痰，无反酸、嗳气，无胸闷。气促，未予治疗，发病以来大小便如常，精神胃纳稍差。
体征：颞部未触及异常搏动，咽充血（+），双侧扁桃体 度肿大，双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性啰音，心律齐，各瓣膜听区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。

主诉：眩晕
现病史：患者于 前无明显诱因下出现眩晕，无耳鸣，无面色苍白，无头痛，，无视物模糊，无意识障碍，无恶心、呕吐，无发热、无咳嗽、咯痰，无反酸、嗳气，无胸闷。气促，未予治疗，发病以来大小便如常，睡眠差，精神胃纳稍差。
体征：无眼球震颤，咽充血（+），双侧扁桃体 度肿大，双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性啰音，心律齐，各瓣膜听区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。

主诉：腹痛
现病史：患者于 前无明显诱因下出现腹痛，疼痛部位位于右上腹，无暴饮暴食，呈持续性隐痛，刀割样，灼烧样疼痛，无腹泻，无面色苍白，无头痛，无恶心、呕吐，无发热寒战、无咳嗽、咯痰，无反酸、嗳气，无胸闷。气促，未予治疗，发病以来大小便如常，睡眠差，精神胃纳稍差。
体征：急性面容，咽充血（+），双侧扁桃体 度肿大，双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性啰音，心律齐，各瓣膜听区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。

主诉：腹泻
现病史：患者于 前无明显诱因下出现腹泻，起病急，24小时内排便次数约5-8次，呈糊状或水样便，无腥臭味，无脓血，无粘液，无里急后重，无面色苍白，无脱水状，无头痛，无恶心、呕吐，无发热寒战、无咳嗽、咯痰，无反酸、嗳气，无胸闷。气促，未予治疗，发病以来大小便如常，睡眠差，精神胃纳稍差。
体征：正常面容，无脱水状，皮肤弹性可，咽充血（+），双侧扁桃体 度肿大，双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性啰音，心律齐，各瓣膜听区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音稍活跃，约次/分。

主诉：皮疹
现病史：患者于 前无明显诱因下出现皮疹，起病急，伴有局部瘙痒，呈间断性发作，
无头痛，无恶心、呕吐，无发热寒战、无咳嗽、咯痰，无反酸、嗳气，无胸闷。气促，未予治疗，发病以来大小便如常，睡眠差，精神胃纳稍差。
体征：可见躯干散形状不规则红色皮疹，无破溃，稍高皮面，，触及皮温稍高，压之可退。咽充血（+），双侧扁桃体 度肿大，双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性啰音，心律齐，各瓣膜听区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。

主诉：被动物致伤右小腿疼痛流血小时。
现病史：患者于小时前不慎被狗咬伤右小腿疼痛流血，无发热，无气促，于现在来我院就诊。
体征：咽充血，双扁桃体肿大,表面未见脓性分泌物，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音，心律齐，各瓣膜听区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常

血常规：白细胞X10′9/L 中性粒百分数 % 淋巴细胞百分数 % 淋巴细胞绝对值 X10′9/L 中性粒细胞绝对值 X10′9/L
红细胞X10′12/L 血红蛋白 g/L 血小板计数X10′9/L
CRP> mg/L hsCRP> mg/L
肺炎支原体抗体测定：阳性