儿科大病历
姓 名：于良 出 生 地：广东省湛江市
性 别：男 常住地址：湛江市
年 龄：3岁
民 族： 汉 入院时间：2019-02-23 11：41
婚 况： 已婚 记录时间：2019-02-23 12：30
职 业： 无 病史陈述者：患者本人及其家属
主诉: .
现病史: 今为进一步诊疗确诊，拟“ ”收住我科。自发病以来，患者精神、睡眠、胃纳可，大小便正常，体重无明显下降。
既往史:否认有高血压病，冠心病、甲亢病史，否认有肺结核、肝炎等传染病史，否认有手术、输血及重大外伤史，否认有食物及药物过敏史，预防接种史不详。
系统回顾：
呼吸系统：无咳嗽、咳痰，无呼吸困难，无胸痛及咯血，无发热、盗汗，无结核病史。
循环系统：无胸闷、心悸、气促、发绀，无心前区疼痛，无头晕、头痛、晕厥，无少尿、下肢浮肿，无高血压病史。
消化系统：无腹痛、腹胀、腹泻，无吞咽困难，无恶心呕吐，无呕血，无反酸嗳气，无便血、便秘、里急后重，无皮肤黄染。
泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛、排尿困难、夜尿增多，无血尿及乳糜尿，无腰痛，双下肢、眼睑、脸颊无浮肿，无淋病梅毒等性传播疾病史。
造血系统：无头昏、乏力、晕厥，无皮肤黏膜瘀点、紫癜、血肿，无反复鼻、牙龈出血，无胸骨压痛，肝脾无肿大。
内分泌与代谢系统： 无畏寒、怕热，无多饮、多食、多尿，近期体重无变化，无视力障碍，无性格改变及第二性征改变。
神经精神系统：无瘫痪，四肢无抽搐、麻痹，无间歇性跛行，无肢端疼痛；无失眠，无头痛、昏厥、意识障碍，无记忆力下降、情绪异常、幻觉及定向力障碍。
肌肉骨骼系统：无肌肉萎缩、肢体麻木、瘫痪。四肢无畸形，无骨摩擦感，运动正常，关节无红、肿、热、痛、脱臼，脊柱无畸形，活动自如，无压痛、叩痛。
个人史:
出生史：G P ，足月剖宫产儿，否认窒息抢救史，出生体重 g。
喂养史：生后人工喂养，辅食添加及时，目前普食，无挑食及偏食。
预防接种史：按规定预防接种，无接种后不良反应。
生长发育史：2月会抬头，5月坐，8月会爬，1岁会叫爸妈，会行走，目前上幼儿园，合群。
家族史: 父母健在，否认家族中遗传病、传染病病史，否认家族中有类似病史。
体格检查：
生 命 征：T：36.4℃ P：69次/分 R：20次/分 Wt: 60Kg Bp：100/66mmHg
一般情况：发育正常，体型匀称，营养中等，正常面容，自动体位，神志清楚，正常步态。言语清晰，精神状态安静，查体合作。对答切题。步行入院。
皮肤黏膜：全身无水肿。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，皮肤黏膜色泽正常，未见皮疹、黄染、出血点，无皮下结节。颜面、胸廓及上肢皮肤无蜘蛛痣、肝掌。
淋 巴 结：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈前三角、颈后三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝等浅表淋巴结未及肿大。
头 颅：头型正常，头发正常，无颅骨软化，前囟已闭，颅缝已闭，头皮无触及血肿或肿块，无压痛，无颅骨凹陷征。
眼：双眼裂无增宽。双眼睑无浮肿、无下垂，结膜无充血。巩膜无黄染。角膜透明。双眼球无突出，无震颤，双眼球运动正常，双侧瞳孔等大等圆，直径均约0.3厘米，对光反射灵敏，调节及辐轴反射存在。
耳：双耳廓无畸形，无耳前瘘管。外耳道通畅，无脓性分泌物及耵聍。乳突区无压痛。听力粗测试正常。
鼻：鼻外观无畸形，双鼻唇沟对称，无变浅，鼻翼无扇动，鼻腔通畅，无血性、脓性分泌物。鼻粘膜无充血。各鼻旁窦区无压痛。
口腔：口唇无苍白，口腔颊粘膜无糜烂，无出血点，无麻疹粘膜斑。舌质正常，舌苔正常，伸舌居中。咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓苔附着。喉发音正常，无口臭。腮腺无肿大，腮腺导管开口无红肿、溢脓。
颈 部：颈软无抵抗，气管居中，颈静脉未见怒张，颈动脉搏动无异常。肝颈静脉回流征阴性。双侧甲状腺正常，无结节，无压痛，无震颤，未闻及血管杂音。双手无细颤抖。
胸 部：胸壁无静脉曲张，无皮下气肿及或捻发感。胸壁无压痛，剑突下见心脏搏动，无三凹征。胸廓正常无畸形。双乳房放平坦，皮肤无色素沉着，无橘皮样变，无触及肿块，双乳头无回缩，无溢液、溢血。
肺：视：双侧呼吸运动匀称，无吸气性呼吸困难。胸式呼吸存在。
触：触觉语颤正常，无胸膜摩擦感。
叩：双肺叩诊呈清音，肺下界锁骨中线、腋中线、肩胛下线分别为7、9、11肋间隙水平。
听：双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。
心：视：心前区无病理性隆起。心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，
触：未触及震颤及抬举感。
叩：心脏叩诊相对浊音界正常。
左 肋间 右
2.5 2 2.5
2-3 3 3.5-4.5
3-4 4 5-6
5 7-9
左锁骨中线据前正中线约8-10cm。
听：心率69次/分，心率节律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。
周围血管：脉率69次/分，双侧桡动脉触及、对称且节律规则。无奇脉、水冲脉、交替脉及射枪音。无毛细血管搏动征。
腹 部：
视：腹部平坦，腹式呼吸存在，脐干燥无分泌物无脐疝。未见腹壁静脉曲张，未见胃型、肠型蠕动波。
触：全腹触诊，腹肌软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝、胆、脾肋下触诊无异常。肝剑突下未及。墨菲斯征阴性。麦氏点无压痛。双肾区无压痛，双肋脊点（-），肋腰点（-），各输尿管点无压痛。
叩：腹部叩诊肝浊音界存在。肝上界位于右锁骨中线5肋间。移动性浊音阴性。肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛，
听：肠鸣音4次/分。未闻及气过水音、金属杂音。
外生殖器：正常女/男婴式
肛门直肠：肛门无畸形、湿疹、肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘。肛门指检括约肌无挛缩或弛缓，肛门环无异常，直肠壁光滑无狭窄、息肉，膀胱直肠陷凹未触及肿块。前列腺无异常。退出指套无血迹。
脊柱四肢：脊柱正常的生理弯曲存在，活动自如。棘突无压痛、叩击痛。四肢无畸形，无杵状指（趾），无匙状指。双下肢静脉无曲张，无色素沉着和溃疡。双下 肢胫前、踝部无水肿。肢端温暖。双足背动脉搏动触及、对称且节律规则。髋、膝、 踝关节无红肿、触痛，四肢无关节活动障碍，无强直。四肢肌肉无压痛、萎缩。四肢肌力、肌张力正常。
神经系统：浅深生理反射如：腹壁反射、双肱二、三头肌反射及膝、腱反射等均存在。坐骨神经直腿抬高试验-拉塞格氏征阴性。病理反射：霍夫曼征、巴彬斯基氏征、欧本海姆氏征、戈登氏征、夏达克氏征、膝阵挛、踝阵挛等未引出。脑膜刺激征：克匿格氏征、布鲁津斯基氏征均阴性。
专 科 查 体:
前囟门未闭合约1.0*1.0cm 身长、头围、胸围、腹围、坐高、上下部量。
辅 助 检 查：暂缺
摘要：
初步诊断：
签名：
时间：